Nombre Completo 1(*)

Nombre Completo 2

Número Telefonico 1(*)

Número Telefonico 2

Correo Electrónico 1(*)

Correo Electrónico 2

Talla de Camiseta 1(*) XSSMLXLXXL Talla de Camiseta 2 XSSMLXLXXL

Número UCI 1(**) Número UCI 2

Número Cedula 1(*) Número Cedula 2

Edad 1(*) Edad 2

Lateralidad 1(*) IzquierdoDerecho Lateralidad 2 IzquierdoDerecho

Género 1(*) MasculinoFemenino Género 2MasculinoFemenino

Categoría EliteAbiertaMixtoPadre E Hijo60+80+100+ Tipo FederadoNo federado

Tipo de inscripcion: (*) Ciclismo de rutaMountain Bike

Nombre completo Beneficiario: Telefono:

En caso de accidente avisar a: Telefono:

Numero de Deposito / Transferencia bancaria:

.

Los depositos y transferencias se pueden hacer a la siguiente cuenta cliente del banco CITI:

11711300216788772

Inmobiliaria guilly de santa ana SA

Nota:

Todo los campos con el simbolo de (*) son requeridos

El simbolo (**) del campo Número UCI es solo para federados.

Los montos a cancelar en colones por la inscripción en la competencia son:
Mountain bike Federada y no federada: 40 mil por pareja.
Recreativa: 10 mil por persona.
Niños: 3500
Competencia de ruta: 5000